Comment saisir le médiateur de la CPAM ?

Lorsque vous déposez une réclamation auprès de votre Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM), il est possible que celle-ci n’aboutisse pas. Si vous êtes insatisfait du résultat, dans certaines situations, il est possible de saisir le médiateur de la CPAM gratuitement. Il a un rôle de conciliateur. Tous les usagers du régime général de l'Assurance Maladie ont la possibilité de saisir le médiateur de la CPAM.

Dans quelle situation saisir le médiateur de la CPAM ?

Vous pouvez saisir le médiateur de l'Assurance Maladie dans l'un des cas suivants :

• vous estimez être victime d’un refus de soins discriminatoire et êtes bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire (C2S) ou de l’aide médicale d’État (AME) ;
• vous estimez être victime d’un refus de soins discriminatoire par un professionnel de santé qui ne relève pas d’un ordre professionnel (opticien, audioprothésiste…) ;
• vous avez déposé une réclamation auprès de l’Assurance maladie et cette réclamation n’a pas abouti.

Les démarches à réaliser selon votre situation

Avant de contacter le médiateur de la CPAM, vous pouvez effectuer une première réclamation auprès de la caisse primaire d’assurance maladie :

→ Pour contester une décision administrative de la CPAM, vous pouvez saisir la commission de recours amiable (CRA) de votre Caisse.

→ Pour contester une décision médicale, vous pouvez saisir la commission médicale de recours amiable (CMRA).

→ Pour exprimer votre mécontentement face au fonctionnement de votre CPAM, vous pouvez faire une réclamation.

Si ces solutions n’aboutissent pas ou ne vous conviennent pas, vous pouvez alors saisir le médiateur de la CPAM. Son rôle sera de trouver une solution amiable.

Les démarches pour saisir le médiateur de la CPAM

Vous pouvez saisir le médiateur de 2 façons : depuis votre compte ameli (version web uniquement) ou par un courrier postal adressé à votre caisse d'Assurance maladie.

Si vous choisissez de faire une demande papier, vous pouvez vous aider du Modèle de lettre pour saisir le médiateur de votre caisse d'assurance maladie (RTF) proposé par l’Assurance Maladie. Un accusé de réception de votre démarche vous sera envoyé.

Votre caisse peut éventuellement vous proposer de saisir le médiateur par mail. Elle peut aussi prévoir un accueil téléphonique ou sur rendez-vous. Pour plus d'informations, contactez votre caisse.

L’examen de votre dossier par le médiateur de la CPAM

Après un examen attentif de votre dossier, le médiateur le prend en charge jusqu'à sa résolution si votre problème relève effectivement de ses compétences. Son rôle est de trouver une solution amiable, c’est-à-dire une solution acceptable par les deux parties, dans le respect de la règle de droit. Dans le cas inverse, le médiateur envoie le dossier vers le service compétent de votre caisse d'assurance maladie. Il vous en informe et s’assure que vous recevez une réponse adaptée à votre réclamation.

Le médiateur n’a aucun pouvoir de décision. Son rôle consiste à émettre un avis et à proposer des solutions. Si vous saisissez le médiateur de la CPAM, cela suspend le délai de recours relatif à une contestation d’une décision prise par l’Assurance Maladie. Une fois le dossier accepté, la suspension dure tout le temps de la médiation.

Si vous choisissez de saisir le médiateur de la CPAM, rien ne vous empêche de faire également recours auprès du Défenseur des droits. Le litige doit porter sur un mauvais fonctionnement du service public ou sur l'inexécution d'un jugement qui vous est favorable. Le Défenseur des droits priorise la solution amiable.

Si vous choisissez de saisir le tribunal, cela met automatiquement fin à la médiation